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Autofluorescence du fond d'oeil

L'invention de Von Helmholtz en 1850 du premier ophtalmoscope direct cliniquement applicable a marqué la naissance de l'ophtalmologie moderne. L'ophtalmoscopie directe et, plus tard, l'avènement de l'ophtalmoscope indirect binoculaire, de la lampe à fente et de diverses lentilles asphériques à haute dioptrie ont permis d'obtenir des images du fond humain et ont ouvert la voie à l'étude systématique des structures intraoculaires et des changements pathologiques par observation directe in vivo..

Bien que l'ophtalmoscopie reste la principale technique d'examen, l'ophtalmologiste dispose d'un grand nombre de techniques avancées d'imagerie du fond d'œil, qui élargissent considérablement les capacités du chercheur..

a) Ophtalmoscopie laser confocale à balayage. Dans la photographie moderne du fond de l'œil, afin de visualiser diverses structures, l'ensemble du fond de l'œil est éclairé par un flash lumineux. En ophtalmoscopie laser confocale à balayage (cSLO), un laser focalisé sur un petit point se déplace rapidement à travers la rétine, formant une image raster pixel par pixel.

Lors de la création d'une image confocale, le rayonnement de lumière diffusée interférant des structures adjacentes est minimisé, augmentant ainsi le contraste. L'utilisation de plusieurs émetteurs laser de différentes longueurs d'onde permet, en raison des différentes propriétés d'absorption, de réflexion et d'excitation, d'obtenir des images de la rétine, du RPE et du nerf optique.

L'imagerie confocale permet également l'analyse des structures profondément localisées de la rétine et du nerf optique, couche par couche, et des reconstructions numériques 3D, comme avec un tomogramme de la rétine de Heidelberg (HRT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Allemagne). Les derniers ophtalmoscopes à balayage confocal sont capables non seulement d'effectuer une angiographie numérique avec fluorescéine / vert d'indocyanine, mais aussi d'enregistrer l'autofluorescence, de construire des images dans le spectre sans rouge et infrarouge et d'effectuer une tomographie par cohérence optique spectrale (OCT, tomographie par cohérence optique (OCT) sur un appareil), Heidelberg Engineering, Heidelberg, Allemagne).

La lumière de différentes longueurs d'onde pénètre et est réfléchie différemment par différentes structures de la rétine.
Par conséquent, sur le même fond, dans ce cas, chez un patient atteint de la maladie de Stargardt,
différentes images et volumes de lésion sont révélés dans la photographie couleur traditionnelle (A),
étude de fluorescence à l'aide d'un ophtalmoscope laser confocal à balayage (B), en lumière infrarouge (C) et redless (D)

b) Autofluorescence rétinienne. L'autofluorescence rétinienne dépend principalement de la teneur en fluorophores dans les granules de lipofuscine des cellules RPE. Il s'agit donc d'un indicateur non invasif de l'état de l'EPR et des couches externes de la rétine: une augmentation de l'autofluorescence indique une accumulation pathologique de lipofuscine dans les cellules RPE postmitotiques. Par conséquent, ceci est un symptôme de dysfonctionnement de l'EPR et est observé dans une grande variété de maladies rétiniennes, par exemple dans les maladies de Best et de Stargardt..
La disparition de l'autofluorescence indique une atrophie du RPE.

Habituellement, la tête du nerf optique ne s'autofluoresce pas, car les cellules RPE sont absentes dans la zone de la tête du nerf optique. Cependant, l'hyperautofluorescence focale est un symptôme pathognomonique des druses du nerf optique superficiel. Le rayonnement d'autofluorescence étant de deux ordres de grandeur plus faible que la fluorescence avec angiographie par fluorescence, l'étude de l'autofluorescence doit être réalisée avant l'introduction de la fluorescéine pour l'angiographie.

c) Angiographie à la fluorescéine et au vert d'indocyanine. L'angiographie numérique SLO offre une résolution temporelle et des détails beaucoup plus importants que l'angiographie traditionnelle, qui prend une série de photographies. Contrairement aux adultes, l'angiographie à la fluorescéine (excitation maximale 490 nm) et au vert d'indocyanine (excitation maximale 805 nm) chez les enfants est rarement réalisée pour plusieurs raisons: les indications pour la recherche chez les enfants sont moins fréquentes, et également en raison de difficultés pratiques - veineux plus difficile l'accès (bien que l'administration orale soit possible) et le problème de l'administration intraveineuse de médicaments dans le service d'ophtalmologie pédiatrique.

Si la mise en œuvre de l'angiographie pour un enfant est néanmoins jugée nécessaire, elle doit être réalisée avec tout l'équipement nécessaire, les médicaments et le personnel médical formé aux mesures de réanimation pour les enfants.

d) Images dans le spectre rouge et infrarouge. Les images en lumière sans rouge sont particulièrement informatives pour identifier les formations vasculaires et les défauts de la couche de fibres nerveuses. De telles images peuvent être obtenues avec certains ophtalmoscopes laser à balayage et, bien entendu, en utilisant un filtre vert sur une lampe à fente ou un ophtalmoscope direct. Les images dans le spectre infrarouge ont été étudiées dans la maladie de Stargardt, elles peuvent être très informatives dans la visualisation des formations sous-rétiniennes.

e) Images grand champ. Le système RetCam (Clarity Medical, Pleasanton, CA, USA) fournit une imagerie à champ large jusqu'à 130 °. Puisqu'il visualise et enregistre l'état de l'ensemble du pôle postérieur et partiellement de la périphérie de la rétine, il est souvent utilisé pour dépister la rétinopathie de la prématurité et pour documenter les blessures intentionnelles chez les nourrissons. En plus d'obtenir des images couleur, il peut être utilisé pour l'angiographie par fluorescence. Le système nécessite un contact visuel.

Une lentille de contact Staurenghi 150 ° a été utilisée chez des patients âgés éligibles pour l'imagerie haute résolution grand champ pour CFLO, l'autofluorescence, la lumière infrarouge et sans rouge, la fluorescéine et l'angiographie au vert indocyanine.

Image RetCam à grand champ du pôle postérieur normal du fond d'oeil chez un bébé prématuré.

f) Ophtalmoscopie laser confocale à champ ultra-large. Un autre succès technologique a été le développement d'un ophtalmoscope laser confocal à ultra-large champ (Optos, Dunfermline, Royaume-Uni). À l'aide d'un miroir parabolique interne, le scanner à travers une pupille étroite peut afficher jusqu'à 200 ° de l'angle interne, soit plus de 80% de l'ensemble de la rétine, sur une seule image. C'est un très bon chiffre comparé à environ 6 °, 30 ° et 45-55 ° pour l'ophtalmoscopie directe et indirecte et la caméra de fond traditionnelle, respectivement. Méthode sans contact, image directe.

En plus de l'autofluorescence et de l'angiographie par fluorescence, vous pouvez effectuer simultanément un balayage laser dans le spectre bleu (488 nm, rétine), vert (532 nm, de la rétine sensorielle au RPE) et rouge (633 nm, RPE et choroïde). Les principaux facteurs limitants sont le coût de l'étude et la capacité de l'enfant à s'asseoir tranquillement devant l'appareil pendant la manipulation et à focaliser avec précision son regard sur la source lumineuse de fixation..

Image laser confocale à balayage ultra-large (Optos, Dunfermline, Royaume-Uni)
couvre environ 80% de la rétine entière en un seul coup à travers la pupille non dilatée, comme le montre cette figure.
En plus de la photographie couleur, cet instrument peut capturer des images ultra-grand-angle sans rouge, autofluorescentes (illustrées ci-dessus) et des angiogrammes fluorescents.
Cet appareil devrait être utilisé plus largement dans la pratique des enfants..

g) Tomographie par cohérence optique conventionnelle et spectrale (Fourier): "histologie in vivo". La tomographie par cohérence optique (OCT) est devenue l'une des techniques d'imagerie les plus importantes dans la pratique clinique quotidienne. L'examen est non invasif, rapide, sûr et facile à réaliser, reproductible et permet des mesures transversales et 3D en temps réel. À l'heure actuelle, la résolution de l'OCT est si élevée qu'elle est comparée à «l'histologie in vivo» et s'appelle «biopsie optique».

La résolution OCT la plus élevée est obtenue en utilisant la lumière (proche infrarouge, 800-1400 nm), qui est réfléchie de différentes manières par différents tissus de l'œil. Les appareils plus anciens utilisaient le principe du domaine temporel pour l'imagerie et n'effectuaient que 512 A-scans pendant 1,3 seconde, qui ont été convertis en images 2D ou 3D. L'OCT spectral moderne (Fourier) nous permet désormais d'effectuer jusqu'à 400000 A-scans par seconde avec une résolution allant jusqu'à 3 μm.

L'OCT du segment postérieur permet de déterminer les paramètres qualitatifs et quantitatifs de la macula / rétine, de la couche de fibres nerveuses et de la tête du nerf optique. Ces capacités sont de plus en plus utilisées dans diverses maladies oculaires et neurologiques. Il a été proposé d'utiliser l'OCT dans le diagnostic différentiel du drusen et de l'œdème de la tête du nerf optique et dans le suivi de l'évolution de l'hypertension intracrânienne idiopathique. Pour l'examen des nourrissons et des jeunes enfants, des dispositifs OCT spectraux portatifs (Fourier) ont été développés. Les autres indications d'utilisation chez les enfants comprennent le syndrome de commotion cérébrale, le traitement de l'œdème maculaire kystique dans l'uvéite et les membranes néovasculaires choroïdiennes..

Le système d'imagerie ophtalmique Spectralis effectue simultanément une ophtalmoscopie laser confocale à balayage haute résolution (lumière infrarouge et sans rouge, études d'autofluorescence, angiographie avec fluorescéine et ICG) et OCT spectrale (Heidelberg Engineering), tandis que la technologie de suivi oculaire (surveillance des mouvements oculaires) fournit une stabilisation d'image.

a, b - L'OCT spectral (Fourier) offre la résolution la plus élevée possible lors de l'examen des structures de la rétine et du nerf optique.
La granularité transversale permet une "biopsie optique" in vivo et en temps réel.
Contrairement à la biopsie traditionnelle, le tissu n'est pas retiré et donc la même zone peut être réexaminée pour observation.
Les figures (A) et (B) montrent l'anatomie normale de la fovéole en coupe et en 3D (réflexe fovéolaire),
Clivus fovéal et diaphyse périvovéolaire (réflexe annulaire) d'un garçon de 6 ans en bonne santé.
Le faisceau papillomaculaire est clairement visible sous la forme d'une couche superficielle qui s'épaissit progressivement des fibres nerveuses des cellules ganglionnaires sur la figure (A).
c - OCT conventionnel: une coupe transversale d'un enfant avec rétinoschisis lié à l'X révèle une schizose de la zone de la fosse centrale.
d - OCT spectral (Fourier), coupe transversale, avec œdème maculaire kystique. Carte OCT spectrale (Fourier) de l'épaisseur rétinienne chez un patient avec rupture maculaire. Œdème de la tête du nerf optique chez un patient de 14 ans atteint d'hydrocéphalie (A, C et D).
La photo couleur montre la tête du nerf optique proéminente avec des contours indistincts,
disparition de l'excavation, hyperémie, télangiectasie, tortuosité et dilatation des vaisseaux sanguins, les vaisseaux sont cachés par les tissus rétiniens opaques environnants, des hémorragies dans le disque et les tissus rétiniens sont visibles.
Les télangiectasies discales sont mieux vues sur les images à la lumière sans rouge (B, un autre patient).
L'OCT confirme un œdème prononcé de la couche de fibres nerveuses comme cause d'une proéminence significative de la tête du nerf optique (C et D).
L'œdème de la tête du nerf optique s'est résolu après une ventriculostomie d'urgence du troisième ventricule. A, B - Chez les jeunes enfants, les drus de la tête du nerf optique sont généralement cachés dans l'épaisseur du tissu et remontent à la surface et ne deviennent visibles qu'avec l'âge.
Les drusen sont généralement une découverte fortuite isolée, mais ils peuvent être accompagnés d'autres changements, tels qu'une maculopathie ou une rétinopathie, comme chez ce patient atteint de rétinite pigmentaire (A).
Contrairement à l'œdème de la tête du nerf optique, la couche de fibres nerveuses n'est pas gonflée et ou non modifiée (avec des drusens profondément immergés dans les premiers stades), ou atrophique (avec des drusens superficiels, B).
B - Les drusen de la tête du nerf optique peuvent être identifiés par leur autofluorescence, comme le montre la figure, l'image a été obtenue à l'aide d'un ophtalmoscope laser à balayage confocal.
Cependant, chez les jeunes enfants, les drusens sont souvent trop petits et enfouis trop profondément dans le tissu du disque pour être détectés par des études d'autofluorescence..

Matériel de diagnostic du service de chirurgie laser rétinienne

Le service de chirurgie rétinienne au laser est équipé des équipements les plus modernes, qui fournissent une gamme complète de diagnostics des maladies du fond d'œil.

Les dispositifs multifonctionnels Spectralis Multicolor HRA + OCT (Heidelberg Engineering, Allemagne), qui permettent le diagnostic par fluorescence du fond d'œil, la tomographie par cohérence optique, y compris l'angio-mode (sans injection de colorant), ainsi que l'étude de l'autofluorescence, constituent la base du diagnostic multimodal des maladies rétiniennes. L'angiographie avec un colorant à la fluorescéine est largement utilisée pour diagnostiquer les maladies vasculaires et dégénératives de la rétine, la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), la choriorétinopathie séreuse centrale (CSH), les néoplasmes de la rétine et de la choroïde, etc. Avec la fluorescéine, les dispositifs permettent une angiographie vasculaire avec du vert d'indocyanine à la fois en mono-mode et avec deux colorants simultanément. Cela élargit considérablement les capacités de diagnostic de l'étude en termes de détection de néovascularisation choroïdienne latente, de rares types de dégénérescence maculaire liée à l'âge et de certains néoplasmes de la choroïde..

SPECTRALIS. Plateforme de diagnostic multimodale

1. Visualisation de la zone maculaire

OCT 2 - Visualisation avancée de l'interface vitréo-rétinienne et de la choroïde

Angiographie OCT - imagerie vasculaire non invasive (sans injection de contraste)

Avantages de la visualisation de la zone maculaire avec le dispositif «SPECTRALIS»:

  • Visualisation plus claire du flux sanguin rétinien et des formations vasculaires pathologiques
  • Nouvelles classifications de la néovascularisation choroïdienne
  • Révéler un nouveau spectre de maladies - «états pachychoroïdiens»
  • Changer les tactiques de la pharmacothérapie intravitréenne et du traitement au laser

Plateforme de diagnostic multimodal SPECTRALIS

2. Imagerie grand angle:

  • Angiographie
  • Autofluorescence
  • OCT

Avantages de l'imagerie grand angle SPECTRALIS:

  • Diagnostic précoce de maladies socialement significatives (rétinopathie diabétique, abiotrophie)
  • Révision des classifications de gravité des maladies
  • Visualisation de l'interface vitréo-rétinienne à l'extrême périphérie
  • Développement de nouvelles technologies de traitement microinvasives

Chambre rétinienne "VISUCAM 500"

Le département dispose d'une caméra numérique haute résolution VISUCAM 500 (Carl Zeiss Meditec, Allemagne), qui permet la photographie couleur du fond d'œil même sans dilatation de la pupille. Vous pouvez obtenir des photographies des parties centrales de la rétine et de la périphérie du fond d'œil. L'appareil photo a la capacité de photographier des images du fond de l'œil avec des filtres supplémentaires qui fournissent des informations de diagnostic supplémentaires. Les photographies qui en résultent sont analysées par des spécialistes et sont utilisées pour faire un diagnostic, et sont également stockées dans les archives pour documenter la dynamique et les changements postopératoires.

Micropérimètres

Les micropérimètres MP-1 (Nidek, Italie) et MAIA (CenterVue, Italie) sont largement utilisés dans le département de chirurgie rétinienne au laser pour évaluer les changements fonctionnels de la rétine chez les patients atteints de pathologie maculaire. La technique de micropérimétrie par ordinateur permet d'étudier et de quantifier la photosensibilité de la rétine dans la région centrale, qui dans certains cas reflète mieux l'état de l'analyseur visuel que l'acuité visuelle. Grâce à l'autotracking, ou à un système de tracking, cette étude est possible même en l'absence de fixation du regard avec une faible acuité visuelle chez des patients atteints de dystrophie maculaire liée à l'âge, de ruptures maculaires et d'autres maladies dystrophiques de la région centrale de la rétine.

Angiographie par fluorescence du fond d'œil

L'angiographie à la fluorescéine (FAG) du fond (angiographie à la fluorescéine, angiographie à la fluorescéine sodique) est une méthode de surveillance photo ou vidéo du passage de la fluorescéine à travers les vaisseaux de la partie antérieure de l'œil, de la rétine et de la choroïde.

Le phénomène de fluorescence consiste en l'absorption à court terme de la lumière bleue par la fluorescéine, suivie de l'émission de jaune-vert. La fluorescence se produit lorsque la source de lumière d'excitation est allumée et s'arrête presque immédiatement après son extinction. PHA est basé sur l'utilisation de deux filtres lumineux: excitant (bleu) et barrière (jaune-vert).

Le but de l'étude était d'étudier l'anchoarchitectonique de la rétine et de la choroïde, les caractéristiques du flux sanguin à travers ces vaisseaux, l'état des barrières hématorétiniennes externes et internes, le disque nerveux optique, moins souvent - l'étude de la partie antérieure de l'œil (conjonctive et iris).

Maladies du fond de l'œil: dégénérescence maculaire liée à l'âge (forme humide), rétinopathie diabétique (RD), occlusion vasculaire rétinienne, maladie d'Eales (vascularite rétinienne), rétinopathie de Coats, angiomatose rétinienne, tumeurs intraoculaires, myopie compliquée de haut grade, maladies choriorétiniennes séreuses centrales et choroïde, dystrophies choriorétiniennes héréditaires, rayures rétiniennes angioïdes, pathologie du nerf optique, etc..

Dans de nombreux cas, l'HTAP permet un diagnostic rapide des changements pathologiques, la sélection d'un traitement adéquat, y compris la coagulation au laser et un traitement anti-angiogénique, ainsi qu'une surveillance dynamique des résultats du traitement..

Lors de l'angiographie de la partie antérieure de l'œil, les principales indications sont les tumeurs de la conjonctive et de l'iris, la rubéose initiale de l'iris.

Contre-indications Développement d'un choc anaphylactique et d'un œdème de Quincke avec l'administration de fluorescéine - contre-indications absolues à la répétition des études angiographiques avec la fluorescéine.

Méthodologie de recherche

L'étude est réalisée avec la mydriase médicamenteuse. Il est nécessaire de placer confortablement le patient et d'amener la caméra de fond (ou ophtalmoscope à balayage laser) dans la bonne position, en garantissant une liberté de mouvement suffisante du dispositif dans quatre directions: haut, bas, droite et gauche. Lors de la photographie de la périphérie du fond, le patient doit fixer son regard dans la direction souhaitée.

L'étude commence par la photographie couleur du fond de l'œil, la prise de vue en lumière monochromatique verte, rouge, bleue et la prise d'une photo pour l'autofluorescence.

Lorsque l'injection de colorant commence, le chronomètre est démarré et la première image angiographique est prise. À partir du moment de l'apparition du colorant sur le fond, la photographie est effectuée avec un intervalle de 1 à 2 secondes. Avec l'introduction rapide de la fluorescéine (en 2-3 s), sa concentration dans le sang augmente fortement, ce qui améliore la qualité des images, mais cela augmente le risque de nausées et de vomissements. Il est recommandé d'injecter tout le volume du colorant en 8 à 10 secondes. À la fin de l'injection de colorant, la pièce où l'angiographie est effectuée doit être sombre.

Les 5 à 6 premières images de l'œil sont les plus intéressantes pour le médecin; après les avoir reçus, ils commencent immédiatement à tirer sur le deuxième œil. Les dernières photos sont prises 5 minutes après l'injection du colorant. Les prises de vue différées sont prises après 10, 15 et 30 minutes.

Tout au long de l'étude, il est nécessaire de contacter le patient et, à la fin de l'intervention, de l'avertir d'une coloration temporaire de la peau et des muqueuses, d'un changement de couleur de l'urine dans les 24 heures suivant l'angiographie..

Détails de l'étude

Les phases suivantes de l'étude peuvent être conditionnellement distinguées: phase choroïdienne, artérielle, veineuse précoce, veineuse tardive et de recirculation.

Après une injection intraveineuse rapide du colorant, la luminescence des choriocapillaires apparaît après 8-15 secondes, elle atteint normalement son maximum à la 20-30e seconde de l'étude. La fluorescence choroïdienne précoce est inégale. Un remplissage en mosaïque des choriocapillaires est souvent observé. La fluorescence de fond doit devenir uniforme au moment où un flux sanguin laminaire apparaît dans les veines au bord du disque optique. Sinon, ils parlent d'un retard pathologique de la fluorescence choroïdienne..

En présence d'une artère ciliorétinienne, la fluorescéine la contraste simultanément avec le fond choroïdien, c'est-à-dire quelques secondes avant le début du remplissage du DAC. Le colorant apparaît dans le CAC en moyenne 12 s après son introduction. La fluorescéine remplit séquentiellement les artérioles précapillaires, les capillaires, les veinules postcapillaires et les veines rétiniennes.

Le contraste pariétal des veines, ou phénomène de flux sanguin laminaire, s'explique par la différence de vitesse du flux sanguin central et pariétal. Le mouvement du sang à une plus grande vitesse se produit au centre de la veine. La fraction centrale reste sombre plus longtemps, car elle transporte du sang provenant de la périphérie de la rétine, où le colorant arrive avec un léger retard, tandis que le sang de la fraction pariétale provient principalement du fond central. La veine est complètement colorée après 5 à 10 s à partir du moment de l'apparition de l'écoulement laminaire. La fluorescence des vaisseaux rétiniens est progressivement affaiblie, tout comme la fluorescence de fond de la choroïde..

Les vaisseaux choroïdiens sont complètement exempts de colorant à la 10e minute de l'étude, parallèlement à cela, une coloration progressive du tissu scléral, du tissu interstitiel de la choroïde et de la lame basale se produit. Le disque du nerf optique est progressivement coloré au cours de l'étude. On note une fluorescence plus vive de ses bords par rapport à la partie centrale. La diffusion de colorant à l'extérieur du disque ne se produit normalement pas.

Interprétation des résultats

Pour une interprétation correcte des résultats de la recherche, il est nécessaire d'avoir une compréhension de la barrière hémato-rétinienne externe et interne. L'épithélium pigmentaire est la barrière hématorétinienne externe. Ayant de forts contacts intercellulaires, il empêche le passage de la fluorescéine des choriocapillaires dans la rétine. L'épithélium pigmentaire, en fonction du degré de pigmentation du fond, filtre la fluorescence choroïdienne de fond à un degré ou à un autre. Barrière hématorétinienne interne - les parois des vaisseaux et des capillaires de la rétine. Ils sont imperméables à la fluorescéine. La libération extravasale du colorant ne se produit que s'ils sont endommagés.

L'hypofluorescence est une diminution ou une absence de fluorescence là où elle devrait normalement être. Il existe des zones d'hypofluorescence physiologique, par exemple, la zone avasculaire fovéolaire centrale peut être définie comme une zone d'hypofluorescence entourée d'une arcade anastomotique capillaire. Si une hypofluorescence pathologique est détectée, il convient de déterminer si elle est le résultat du dépistage de la fluorescence de fond ou est associée à un manque de perfusion..

Blindage (bloquant ou perturbant la transmission) de la fluorescence - une diminution ou une absence de fluorescence normale lorsqu'il y a un obstacle entre la source de fluorescence et la caméra de fond. Un tel obstacle peut être un support optique à transparence réduite ou un matériau pathologique. Il est important de faire la distinction entre un blindage profond et peu profond. La localisation anatomique de la pathologie est déterminée en relation avec le système vasculaire rétinien et choroïdien.

Une perfusion anormale - la deuxième cause d'hypofluorescence - est associée à une perfusion locale altérée, et donc au manque d'apport de colorant à une certaine zone du fond. Une absence complète ou une diminution de la perfusion peut être notée dans la rétine ou la choroïde.

Des troubles artériels sont observés avec des occlusions du CAC, de ses branches et de l'artère ciliorétinienne. Un remplissage retardé ou rétrograde des veines rétiniennes indique leur occlusion. L'hypoperfusion capillaire est notée dans les maladies accompagnées de modifications pathologiques des vaisseaux de la microvascularisation - dilatation et raréfaction des capillaires (rétinopathie de Coats).

Arrêt complet de la perfusion capillaire dans la rétinopathie diabétique et radiologique, la rétinopathie dans la drépanocytose conduit à la formation de zones ischémiques de la rétine, hypofluorescentes sur les angiographies.

Les troubles de la perfusion choroïdienne sont plus difficiles à diagnostiquer. Avec des occlusions de grosses artères choroïdiennes, le foyer de l'hypofluorescence ressemble à un secteur. Dans un certain nombre de maladies, une violation combinée de la perfusion rétinienne et choroïdienne (sténose carotidienne) est notée.

L'hyperfluorescence est une augmentation pathologique de la fluorescence qui n'est pas observée sur une image angiographique d'un fond normal. Les conditions provoquant une hyperfluorescence peuvent être grossièrement divisées en trois groupes: anomalies des vaisseaux rétiniens et choroïdiens, transmission anormale de la fluorescence choroïdienne, libération extravasale de colorant,

En règle générale, les anomalies des vaisseaux rétiniens et choroïdiens sont déjà détectées au début de la phase choroïdienne de l'angiographie. Ces anomalies comprennent:

  • tortuosité et dilatation des vaisseaux rétiniens (avec occlusions veineuses ou déformations du parcours des vaisseaux sanguins causées par les membranes épirétiniennes);
  • anastomoses (anastomoses artérioveineuses dues à l'occlusion d'une branche de la veine centrale de la rétine, anastomoses choriorétiniennes dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge);
  • néovascularisation (rétinienne, papillaire, choroïdienne);
  • vasodilatation anévrysmale;
  • microanévrismes et télangiectasies;
  • vascularisation tumorale (hémangiome rétinien dans la maladie de Hippel-Lindau, mélanome choroïdien).

Dans tous ces cas, nous parlons de visualisation de vaisseaux pathologiquement modifiés ou nouvellement formés, qui peuvent être une source de diffusion de colorant..

La transmission de fluorescence choroïdienne, également appelée défaut «fenêtré», est associée à une diminution de l'effet de protection de l'épithélium pigmentaire lorsqu'il est endommagé.

Une amélioration diffuse de la fluorescence de fond est observée dans l'hypopigmentation physiologique du fond d'œil ou dans l'albinisme. Une transmission anormale de la fluorescence choroïdienne est mise en évidence par l'apparition précoce de cet effet simultanément à l'apparition du colorant dans les choriocapillaires, une augmentation de l'intensité de fluorescence avec une augmentation de la concentration du colorant dans le tissu choroïdien, l'absence d'étalement de la zone d'hyperfluorescence sur la zone, une tendance à l'affaiblissement ou à la disparition de la fluorescence en phase tardive.

La libération extravasale de colorant (diffusion de colorant, fuite) peut se manifester par une coloration des tissus, une coloration du liquide accumulé dans un espace confiné ou par la diffusion du colorant dans un espace libre. Ce phénomène est le plus souvent noté dans la phase tardive de l'angiographie..

Une interprétation correcte des images angiographiques est impossible sans connaissance des schémas de circulation et de distribution de l'agent de contraste dans les structures du fond d'œil et sans tenir compte du tableau clinique de la maladie dans chaque cas spécifique..

L'importance clinique de l'autofluorescence quantitative du fond d'œil dans l'œdème maculaire diabétique | oeil - oeil - 2020

Articles

annotation

Évaluer l'intensité du signal d'autofluorescence du fond d'œil (FAF) et évaluer sa relation avec les données de la fonction visuelle et de la tomographie par cohérence optique (OCT) dans l'œdème maculaire diabétique (DME).

méthodes

Nous avons examiné 103 yeux de 78 patients DMO et 30 yeux de 22 patients non DMO. Les images FAF ont été acquises à l'aide de l'angiographe Retina Heidelberg 2, et les niveaux de signal FAF ont été mesurés dans des sous-champs sélectionnés de la grille d'étude de la rétinopathie diabétique de traitement précoce. Nous avons évalué la relation entre la quantification FAF et les scores logMAR VA et OCT.

résultats

Cent trois yeux avec DMO avaient des niveaux inférieurs d'intensité du signal FAF dans les sous-champs parafovéaux par rapport à 30 yeux sans DMO. L'intensité de l'autofluorescence dans les sous-champs parafovéaux était associée négativement au logMAR VA et à l'épaisseur de la rétine dans les sous-champs correspondants. Les niveaux d'autofluorescence dans le sous-champ parafovéal, autre que le sous-champ nasal, étaient plus faibles dans les yeux avec des espaces cystoïdes autofluorescents dans le sous-champ correspondant que dans ceux sans espaces cystoïdes autofluorescents. Le niveau d'autofluorescence dans le sous-champ central était associé aux espaces cystoïdes fovéaux, mais pas au logMAR VA ou à l'épaisseur de la rétine dans la zone correspondante.

conclusions

La quantification du FAF dans la parafovéa est diagnostique et cliniquement pertinente dans le DMO.

introduction

La rétinopathie diabétique (RD), principale cause de déficience visuelle chez les patients en âge de travailler, est principalement due à des complications angiogéniques et à un œdème maculaire diabétique (EMD). 1 Le diabète sucré entraîne une violation de la barrière hémato-encéphalique, et les composants sanguins accumulés dans les espaces extravasculaires augmentent l'épaississement de la macula et les troubles fonctionnels. 2, 3 Bien que l'utilisation récente de la thérapie anti-facteur de croissance endothéliale anti-vasculaire ait amélioré le pronostic visuel chez les patients atteints de DME, 4, 5, une méthode pour évaluer objectivement les résultats cliniques et la pathogenèse n'a pas encore été développée.

L'angiographie par fluorescence, une technique invasive, fournit une évaluation qualitative et quantitative de l'hyperperméabilité vasculaire dans le DME. Les applications cliniques de la tomographie par cohérence optique (OCT) mesurent l'épaisseur de la rétine dans des yeux sains et diabétiques. Les cliniciens ont récemment commencé à observer les fines structures pathologiques des lésions intrarétiniennes dans des images OCT à domaine spectral (SD) à plus haute résolution avec un bruit de chatoiement réduit. 6 La quantification automatique de l'épaisseur rétinienne est, en partie, l'étalon-or pour évaluer objectivement la gravité du DMO; De nombreuses publications rapportent une corrélation modeste entre l'épaisseur maculaire et la déficience visuelle des yeux avec DMO. 7 Malgré la pertinence clinique des mesures OCT, des erreurs de segmentation de la membrane limite interne ou de l'épithélium pigmentaire rétinien (RPE) se produisent parfois, entraînant des mesures inexactes de l'épaisseur moyenne de la rétine.

L'autofluorescence du fond de l'œil (FAF) est une autre méthode d'évaluation des maladies choriorétiniennes. Il est largement admis que les signaux d'autofluorescence sont émis principalement par la lipofuscine dans les cellules RPE, qui provient des restes de segments externes incomplètement digérés des photorécepteurs et, dans une moindre mesure, du rétinol ou de protéines apparentées dans les photorécepteurs. 8 Des augmentations et des diminutions des niveaux de signal FAF ont été signalées dans des conditions pathologiques. L'hypoauto-fluorescence correspond souvent à une diminution des fluorophores dans les maladies à l'interface photorécepteur-RPE dans l'atrophie géographique ou la rétinite pigmentaire. 9, 10 Le pigment maculaire bloque les signaux d'autofluorescence de RPE, et les opsines (rhodopsine ou opsines de cône) bloquent également la lumière d'excitation à 488 nm dans les yeux sains, tandis que l'hyper-autofluorescence bien définie est délimitée dans les zones correspondant aux espaces cystoïdes fovéaux dans l'occlusion du DMO et de la rétine. 11, 12, 13 Une publication récente a révélé que les régions des espaces cystoïdes autofluorescents ont une signification clinique dans les yeux traités par le bevacizumab. Le FAF peut également être utilisé pour surveiller les modifications de l'EPR après une photocoagulation rétinienne. En outre, on pense que les modifications œdémateuses du parenchyme rétinien bloquent l'autofluorescence et réduisent simultanément les niveaux de signal FAF dans l'œdème maculaire dû à une maladie vasculaire rétinienne. Cependant, il est difficile de mesurer l'intensité de l'autofluorescence car les niveaux de signal sont modulés par la cornée et le cristallin chez les patients diabétiques. 16, 17

Nous avons étudié une nouvelle méthode pour quantifier les niveaux relatifs d'intensité de FAF dans des sous-champs sélectionnés du tableau DMO Early Treatment of Diabetic Retinopathy (ETDRS) et évalué la pertinence clinique par rapport aux résultats de l'OCT..

matériaux et méthodes

Les patients

Nous avons revu rétrospectivement 103 yeux de 78 patients (moyenne de 63,5 ± 9,9 ans; plage de 33 à 84) qui ont fréquenté le service d'ophtalmologie de l'hôpital universitaire de Kyoto de juin 2010 à juin 2013. Deux yeux avaient une rétinopathie diabétique non proliférative légère (NPDR), 64 yeux avaient une NPDR modérée, 19 yeux avaient une NPDR sévère et 18 yeux avaient une rétinopathie diabétique proliférative (RDP). Les critères d'inclusion étaient la présence de DMO avec la participation du centre sur la base des mesures OCT et la présence d'images SD-OCT et FAF de qualité suffisante du même jour. Nous avons exclu huit yeux dans lesquels des lésions intrarétiniennes sévères, contenant des microanévrismes, des hémorragies rétiniennes et des exsudats durs, bloquaient les signaux d'autofluorescence de RPE dans n'importe quel sous-champ de l'anneau interne (1 à 3 mm) ou sous-champ central de la grille ETDRS. Les autres critères d'exclusion étaient la présence de toute autre maladie choriorétinienne, y compris la maculopathie liée à l'âge et la dégénérescence maculaire liée à l'âge, une opacité médiatique sévère, des antécédents de traitement par DME, une chirurgie de la cataracte dans les 3 mois ou toute intervention chirurgicale majeure autre que l'ablation de la cataracte dans l'année. Nous avons également évalué 30 yeux chez 22 patients atteints de RD, mais pas d'œdème maculaire cliniquement significatif ou d'OMD avec atteinte du centre, qui étaient appariés pour l'âge et la gravité de la RD (19 yeux NPDR modérés, 5 yeux NPDR sévères et 6 yeux PDR) cela a servi de groupe témoin. Six yeux avec DMO ou un œil sans DMO étaient pseudophaques. Toutes les études et mesures ont adhéré aux principes de la Déclaration d'Helsinki. Le comité d'éthique de l'École supérieure de médecine de l'Université de Kyoto a approuvé le protocole d'étude. Le consentement éclairé a été obtenu des participants après une explication complète de la nature et des conséquences possibles de l'étude.

Tomographie par cohérence optique

Après des examens ophtalmiques complets, y compris la meilleure mesure de l'acuité visuelle corrigée (VA), la biomicroscopie à la lampe à fente et la photographie couleur du fond de l'œil, les coupes maculaires ont été numérisées à l'aide du SD-OCT (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Allemagne). avec une évaluation ultérieure des paramètres qualitatifs et quantitatifs de l'OCT. Nous avons mesuré l'épaisseur rétinienne moyenne du sous-champ central et des quatre quadrants (supérieur, nasal, inférieur et temporal) de l'anneau interne (1-3 mm) de la grille ETDRS à l'aide d'une carte OCT bidimensionnelle construite avec des balayages raster comme décrit précédemment. Nous avons également évalué les paramètres qualitatifs de l'OCT: la présence d'espaces cystoïdes fovéaux et de décollement séreux de la rétine fovéale (SRD), ainsi que l'état de la membrane limitante externe (ELM) dans la fovéa. 18, 19, 20 Ces paramètres ont été utilisés pour une analyse plus approfondie et comparés à l'intensité du signal FAF..

Autofluorescence du fond d'oeil

Des images FAF de la macula ont été obtenues à l'aide d'un ophtalmoscope laser à balayage (Heidelberg Retina Angiograph 2, Heidelberg Engineering). Des signaux d'autofluorescence à travers un filtre de 500 nm avec excitation laser avec une longueur d'onde de 488 nm ont été détectés dans une région de 30 × 30 degrés centrée sur la fovéa. Le niveau de gain a été ajusté pour mettre en évidence les principaux vaisseaux et le disque dans une image numérisée, suivi d'une moyenne pour une qualité suffisante.

Nous avons ensuite quantifié les niveaux d'autofluorescence relatifs dans les quadrants individuels de l'anneau interne et sous-champ central de la grille ETDRS dans les images FAF (figure supplémentaire). Nous avons mesuré et moyenné les niveaux de signal d'autofluorescence en tant qu '«intensité d'autofluorescence moyenne» dans des sous-champs individuels à l'aide du logiciel Image J (National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA). Nous avons quantifié l'intensité moyenne du signal de 1000 pixels sur un disque optique, où RPE et photorécepteurs sont absents en tant que point zéro dans les images individuelles. Une valeur de 1 a été attribuée à la force du signal dans les zones en dehors de la grille ETDRS (

6 mm), car l'hyper-autofluorescence anormale ou l'hypo-autofluorescence était principalement délimitée dans la grille ETDRS (

6 mm), et les niveaux de signal en dehors de la grille ETDRS n'étaient réduits que par les lésions intrarétiniennes et la rétine vasculaire. Ainsi, nous avons calculé les niveaux de signal moyens de 1000 pixels avec les signaux les plus élevés dans les quadrants individuels (supérieur, nasal, inférieur et temporel) hors grille à l'aide du logiciel Image J, puis en faisant la moyenne de ces sous-champs (appelés intensités d'autofluorescence dans les zones en dehors de la grille ETDRS. ). Nous avons calculé l'intensité relative de l'autofluorescence en utilisant la formule:

où autofluo indique l'intensité de l'autofluorescence.

Nous avons évalué la cohérence des valeurs entre les deux évaluateurs indépendants (coefficient de corrélation intraclasse, 0,993), et la moyenne a été appliquée pour une analyse plus approfondie..

Nous avons également évalué les niveaux accrus de FAF dans les zones correspondant aux espaces cystoïdes et les avons appelés espaces cystoïdes autofluorescents dans cette étude. Les pigments maculaires sont principalement présents dans la couche plexiforme externe (OPL) de la macula et bloquent les signaux d'autofluorescence de RPE dans les yeux sains. Des zones ovales ou circulaires bien délimitées avec des niveaux plus élevés de signaux FAF ont été délimitées autour de la macula dans les yeux avec des espaces cystoïdaux sur les images OCT. 11, 12, 13 Nous avons ensuite évalué la présence d'espaces cystoïdes autofluorescents dans des sous-champs individuels de la grille ETDRS.

analyses statistiques

Les résultats sont exprimés en moyenne ± écart type. Le test t de Student a été utilisé pour comparer les données quantitatives avec une distribution normale et une variance égale. Les données ont été analysées à l'aide du test U de Mann-Whitney pour les populations présentant une distribution anormale ou une variance inégale. Une analyse de régression linéaire univariée a été réalisée pour tester la corrélation statistique. R

Cas représentatifs. (a, d, g, j) oeil sain, (b, e, h, k) oeil avec DR mais sans œdème maculaire cliniquement significatif ou DMO lié au centre, et (c, f, i, l) un œil avec un centre DMO impliqué. Une carte OCT 2D montre la présence (f) ou l'absence (d, e) d'épaississement maculaire par rapport aux photographies couleur du fond d'œil (a - c). L'image FAF dans un œil avec DR mais pas avec DMO a une forte diminution de l'intensité du signal dans la fovéa (h, k), similaire à celle observée dans un œil sain (g, j). En comparaison, une grande zone avec des signaux FAF réduits est visible dans l'œil avec un centre DMO impliqué (i, l). (j - l) Niveaux de signaux traversant la fovéa (flèches jaunes) dans les images FAF (troisième ligne).

Image pleine grandeur

Association du logMAR VA avec l'intensité moyenne du signal FAF dans les sous-champs (a) central, (b) supérieur, (c) nasal, (d) inférieur et (e) temporel de la grille ETDRS dans DMO.

Image pleine grandeur

Relation entre la force du signal FAF et les résultats OCT

Des publications récentes ont rapporté que l'hyperautofluorescence était délimitée dans des régions correspondant aux espaces cystoïdes, ce qui nous a incités à étudier la relation entre les espaces cystoïdes autofluorescents et l'intensité de l'autofluorescence. 11, 12, 13 Quatre-vingt-quinze yeux (92,2%) avec des espaces cystoïdes autofluorescents dans le sous-champ central avaient une intensité de signal FAF plus élevée que huit yeux sans eux (tableau supplémentaire S1). La fréquence des espaces cystoïdes autofluorescents dans les sous-champs parafovéaux était plus faible que dans le sous-champ central. Les yeux avec des espaces cystoïdes autofluorescents dans les sous-champs parafovéaux, à l'exception du sous-champ nasal, avaient des intensités de signal plus faibles dans les sous-champs correspondants que les yeux sans espaces cystoïdes autofluorescents (tableau supplémentaire S1). Nous avons montré que les épaisseurs rétiniennes moyennes étaient négativement corrélées avec les intensités du signal FAF dans les sous-champs parafovéaux individuels, bien qu'il n'y ait pas de relation entre l'épaisseur du sous-champ central (LCR) et l'intensité de l'autofluorescence centrale (tableau 2, figure 3).

Tableau grandeur nature

Deux cas représentatifs avec un centre DMO impliqué. (a, c) Un œil avec des zones d'autofluorescence modérément diminuée présente un épaississement maculaire (661 μm) et une légère déficience visuelle (meilleure acuité visuelle décimale corrigée (BCVA), 1,0). (b, d) Un œil avec de grandes zones d'hypoautofluorescence maculaire a un plus grand épaississement du sous-champ central (746 μm) et une forte diminution visuelle (BCVA, 0, 3).

Image pleine grandeur

Nous avons évalué la relation entre l'intensité du signal FAF et les paramètres quantitatifs ou qualitatifs de l'OCT dans la fovéa et avons constaté que l'épaisseur du LCR était associée négativement à l'intensité moyenne d'autofluorescence dans le sous-champ parafovéal, mais pas à celle du sous-champ central (tableau supplémentaire S2). Parmi les trois pathologies fovéales, les espaces cystoïdes fovéaux ou SRD contribuent fréquemment à l'épaississement maculaire, ce qui nous a incité à étudier la relation entre l'intensité moyenne d'autofluorescence et ces résultats OCT. Les yeux avec des espaces cystoïdes fovéaux sur les images OCT avaient des signaux FAF plus élevés dans le sous-champ central que les yeux sans espaces cystoïdes fovéaux; il n'y avait aucune différence dans les niveaux de signal FAF dans les sous-champs parafovéaux (tableau supplémentaire S3). Nous n'avons trouvé aucune différence significative dans les niveaux d'autofluorescence dans les sous-champs entre les yeux avec et sans SRD fovéale (tableau supplémentaire S4). Enfin, les yeux avec ELM altéré avaient des signaux FAF plus faibles dans les sous-champs supérieur et temporal que dans les yeux avec ELM intact (Tableau supplémentaire S5).

discussion

Plusieurs publications ont évalué qualitativement l'hyperautofluorescence dans des zones correspondant aux espaces cystoïdes fovéaux en DMO. 11, 12, 14 Chung et al. 14 ont trouvé une association entre le pronostic visuel et les zones d'hyperautofluorescence de la fovéa dans les yeux traités par le bevacizumab. L'étude actuelle a mis au point des méthodes pour quantifier les niveaux de signal dans les images FAF et a trouvé des différences dans les niveaux de signal FAF dans les sous-champs parafovéaux entre les yeux avec et sans DMO. Cela suggère la valeur diagnostique de ces résultats, bien que nous ayons dû considérer la limitation de moins d'échantillons oculaires témoins. LogMAR VA également corrélé négativement avec les signaux moyens FAF dans les sous-champs parafovéaux individuels, en particulier dans le sous-champ nasal. Cela suggère que la quantification de l'intensité du FAF dans les régions parafovéales peut être un nouveau marqueur de déficience visuelle dans le DMO..

La quantification des niveaux de signal FAF a élucidé la pertinence clinique de l'hypoauto-fluorescence parafovéale dans le DMO. Il est largement admis que VA dépend de la capacité des photorécepteurs coniques dans le sous-champ central à percevoir la lumière qui est transmise par les neurones secondaires ou tertiaires aux couches internes de la rétine dans les régions parafovéales. 21 L'hypoautofluorescence étant associée à une augmentation de l'épaisseur rétinienne dans les sous-champs parafovéaux, on peut supposer que l'hypoautofluorescence reflète l'autofluorescence bloquée par le parenchyme rétinien, ce qui perturbe la transmission du signal des photorécepteurs du cône fovéal. 18 Cependant, l'épaisseur du LCR était également associée négativement aux niveaux de signal FAF dans les régions parafovéales, ce qui ne pouvait indiquer qu'une corrélation statistique.

Nous avons envisagé plusieurs possibilités concernant l'hypo-autofluorescence dans les sous-champs parafovéaux, à savoir l'autofluorescence bloquée et la diminution des fluorophores. Nous avons fréquemment trouvé une diminution de la signalisation FAF autour des espaces cystoïdes autofluorescents dans les régions parafovéales, ce qui semblait correspondre aux espaces cystoïdes dans l'OPL sur les images OCT. 14, 18, 22, 23, 24 Nous pouvons supposer que les composants du sang extravasé dans l'OPL contiennent des matériaux inconnus qui bloquent l'autofluorescence ou réduisent la transparence des cellules résidentes. La densité optique des composants photorécepteurs peut parfois augmenter dans les zones non perfusées, ce qui peut conduire à une autofluorescence bloquée et à une hypo-autofluorescence concomitante. 25, 26 Une autre explication pourrait être des changements dans l'origine des fluorophores. Les composants sanguins extraits du système vasculaire rétinien peuvent affecter le métabolisme des cellules photoréceptrices et les modifications concomitantes des fluorophores dans ces cellules ou diminuer le renouvellement de leurs segments externes, ce qui peut entraîner une diminution de l'accumulation de lipofuscine. Étant donné que les fonctions de l'EPR sont altérées par le diabète, une autre possibilité est que la phagocytose des segments externes des photorécepteurs puisse être réduite avec une diminution concomitante du nombre de fragments de fluorophore, y compris la lipofuscine. 28, 29

Nous n'avons pas trouvé d'association entre les signaux parafovéaux du FAF et le SRD fovéal. SRD s'étend souvent à la parafovéa dans les yeux DMO et peut affecter les niveaux d'autofluorescence. Dans les yeux atteints de choriorétinopathie séreuse centrale, le liquide sous-rétinien peut bloquer les signaux d'autofluorescence du RPE ou empêcher les cellules RPE de se phagocyter par les segments externes du photorécepteur. 30 Cependant, les bords des régions d'hypo-autofluorescence ne correspondent pas entièrement à la zone SRD dans la plupart des yeux DMO, ce qui suggère au moins quelques différences dans leur pathogenèse..

Les niveaux de signalisation FAF dans le sous-champ central ont été associés à la présence d'espaces cystoïdes fovéaux, ce qui peut être cohérent avec les études qui ont décrit l'hyperautofluorescence dans les zones correspondant aux espaces cystoïdes fovéaux. 11, 12, 14, 31 Il a été rapporté que les zones d'espaces cystoïdes autofluorescents dans la fovéa sont associées à une déficience visuelle, à l'épaisseur de la rétine et à des dommages aux photorécepteurs. 14 Vujosevic et coll. 12 ont rapporté que les yeux avec des espaces cystoïdes autofluorescents avec plusieurs points avaient une VA plus faible que les yeux avec une seule tache. Par rapport à ces publications, nous n'avons pas établi la signification diagnostique ou clinique des niveaux moyens d'autofluorescence dans le sous-champ central. Nous avons émis l'hypothèse que l'hypoautofluorescence focale dans les espaces cystoïdes fovéaux peut contrecarrer l'hypoautofluorescence diffuse en raison de plusieurs mécanismes possibles. 32 Cela suggère une limitation des méthodes de recherche. Des recherches supplémentaires devraient clarifier comment les espaces cystoïdes objectifs ont été évalués objectivement dans les images FAF. De plus, la vascularisation rétinienne, les hémorragies et les exsudats rigides ont bloqué les signaux d'autofluorescence dans les sous-champs parafovéaux, ce qui peut réduire l'intensité moyenne du FAF dans une moindre mesure..

Une étude récente a montré que les niveaux d'autofluorescence chez les personnes en bonne santé sont influencés par plusieurs facteurs: les antécédents du patient, c'est-à-dire l'âge, la race, le sexe et le tabagisme, et les techniques d'imagerie, c'est-à-dire la mise au point, l'alignement central et l'ouverture. De plus, la cornée ou le cristallin peuvent émettre des signaux autofluorescents chez les patients diabétiques. 16, 17 Cela nous a incité à étudier les niveaux d'autofluorescence relatifs dans les sous-champs maculaires par rapport aux signaux ETDRS hors réseau, bien qu'une publication récente décrit une méthode de quantification des signaux FAF à l'aide d'un ophtalmoscope laser à balayage équipé d'une référence d'autofluorescence interne. L'avantage de cette méthode est que les niveaux de signal FAF ont été ajustés en interne dans les images individuelles, et les niveaux d'autofluorescence relatifs étaient quelque peu indépendants de l'autofluorescence du support optique. En effet, nous n'avons trouvé aucune différence dans l'intensité relative de FAF entre les yeux phaques et pseudophaques avec DMO (données non présentées). Cependant, nous n'avons pas pu estimer la signification absolue des niveaux de FAF par rapport aux méthodes décrites par Greenberg et al. 33

Malgré la pertinence clinique du FAF dans l'étude actuelle, nous pensons que l'OCT est l'étalon-or pour le diagnostic et le traitement du DMO. 7, 34 OCT fournit des paramètres qualitatifs et quantitatifs importants pour l'ODM, même s'il faut plus de temps pour obtenir des images SD-OCT de haute qualité. 35, 36, 37, 38 FA, méthode invasive, montre une hyperperméabilité vasculaire et des zones de non-perfusion. L'hypo-autofluorescence peut correspondre à des modifications œdémateuses ou à des lésions intrarétiniennes, comme discuté précédemment, bien que le FAF ne différencie pas ces lésions. Parce que l'imagerie FAF est non invasive et disponible en quelques secondes, les cliniciens peuvent utiliser cette technique pour détecter le DMO. La photographie couleur du fond de l'œil est également non invasive, bien qu'elle ait moins d'utilisation potentielle pour la détection de l'ODM.

Dans la présente étude, nous avons montré pour la première fois la pertinence clinique de la quantification du FAF dans les résultats du DMO par rapport aux résultats de l'OCT et l'utilité potentielle du FAF pour le dépistage du DMO..

Examen du fond d'œil par fluorescence

La fluorescence du fond de l'œil (FAGD) est la méthode la plus efficace, dépassant dans son efficacité même une technique aussi avancée que la tomographie par cohérence optique. Les ophtalmologistes disent directement qu'il n'y a pas d'alternative valable et complète à l'angiographie rétinienne fluorescente..

Le phénomène physique de fluorescence consiste en l'absorption de quanta de lumière à haute énergie par certaines substances, suivie de l'émission d'un autre quantum, la substance sort de l'état excité et redevient neutre. Ainsi, la fluorescence est toujours secondaire, ces substances ne peuvent pas émettre de lumière par elles-mêmes, mais ne peuvent le faire qu'après excitation par un autre rayonnement..

C'est sur cela que repose le mécanisme d'étude du fond d'œil par la méthode d'introduction dans le sang de substances inoffensives pour l'organisme qui peuvent devenir fluorescentes après exposition à la lumière..

Essence de méthode

Naturellement, sur un grand nombre de substances et de composés capables de fluorescence, seuls quelques-uns sont littéralement inoffensifs pour l'introduction dans la circulation sanguine. En pratique, FAGD utilise un seul composé approuvé depuis longtemps appelé le sel disodique de la fluorescéine, ou uranine. La substance sèche, prête à l'emploi, est une poudre rouge-orange finement dispersée, peu soluble dans l'eau. La dissolution est mieux effectuée avec un léger chauffage du solvant.

La concentration de la solution est ajustée à 10%, ce qui correspond approximativement à un pH sanguin de 7,4, pour une meilleure compatibilité du médicament avec les systèmes de survie du corps. Cela n'annule pas toute une gamme de mesures de sécurité pour le patient, y compris l'équipement pour l'aide d'urgence, la disponibilité d'un ensemble d'antihistaminiques, y compris les puissants, des moyens de maintenir l'activité cardiaque.

Tout cela peut être requis par les personnes présentant une hypersensibilité aux composants du médicament: bien que l'uranine soit reconnue comme une substance sûre, elle peut avoir un effet fatal sur les personnes présentant une réaction hypoallergénique, jusqu'à une insuffisance pulmonaire et un œdème de Quincke. Et pour ceux qui tolèrent bien ce médicament spécifique, son administration peut provoquer des nausées voire des vomissements, des vertiges, une perte d'orientation dans l'espace, des maux de tête.

Les études de la rétine (comme, en effet, de la partie antérieure de l'œil) à l'aide de l'angiographie fluorescente ne sont devenues possibles qu'avec le développement d'un équipement de prise de vue photo et vidéo numérique, capable de prendre plusieurs dizaines d'images par seconde à des valeurs élevées données de la photosensibilité du capteur, et ce à un niveau d'éclairage très faible.... Auparavant, à l'époque de la photographie analogique, quand il fallait beaucoup de temps pour traiter le film et le papier, la méthode n'était pas si répandue - bien que l'angiographie elle-même dans une substance excitée par la fluorescence soit utilisée depuis 1961..

Schéma de la

Comment fonctionne cette recherche? Une série de photos est prise. Ils sont colorés, bien que chaque série soit réalisée dans une version monochromatique, c'est-à-dire en rouge, bleu, vert. Ces images sont des images de contrôle afin qu'à l'avenir elles puissent être comparées à celles obtenues après l'administration de fluorescéine..

L'introduction d'atropine ou d'une substance similaire provoque une paralysie médicamenteuse (mydriase) de la pupille afin qu'elle puisse rester longtemps en position ouverte maximale (jusqu'à 40 minutes).

Une solution de fluorescéine disodique est injectée dans la veine à un point précédemment trouvé à l'intérieur du coude. La vitesse de sa propagation dans la circulation sanguine, et donc la vitesse d'atteindre les parties périphériques du système circulatoire, y compris vers les globes oculaires, dépend également de la vitesse d'introduction de la substance dans la veine..

Le colorant atteint les vaisseaux rétiniens à travers la circulation sanguine rapidement, littéralement en quelques secondes. Dès le début de l'injection, un chronomètre est lancé pour suivre la dynamique temporelle du processus et la première photographie angiographique est prise. Lorsque la substance apparaît dans les vaisseaux, la photographie se poursuit à une vitesse de 1 à 2 clichés par seconde.

Comment fonctionne le colorant

Le taux normal d'entrée de l'uranine dans la veine est généralement tel que tout le volume du médicament contenu dans la seringue est injecté en 8 à 10 secondes. Mais parfois, un contraste élevé des images obtenues est nécessaire, alors il est conseillé, après avoir averti le patient à l'avance (à une vitesse accrue d'administration du médicament, des crises de nausées ou même des vomissements sont possibles), entrez-le en 2-3 secondes. Il y a une forte augmentation de la concentration de fluorescéine dans le sang, ce qui augmente le contraste des photographies résultantes 2-3 fois.

Plus il y a de fluorescence, plus les vaisseaux sont affectés dans l'œil. En effet, la méthode même de recherche utilisant un liquide de contraste fluorescent repose sur le fait que l'endothélium tapissant les parois de tous les vaisseaux sanguins fonctionne comme une barrière imperméable aux toxines et aux substances étrangères. Si l'intégrité de l'endothélium est violée, la perméabilité et la perméabilité des capillaires diminuent, le colorant, comme une substance étrangère, n'est plus retardé par celui-ci et le mode d'illumination de la rétine avec une lumière bleue d'une longueur d'onde de 465-475 nm commence à irradier la substance fluorescente. En réponse, le médicament injecté commence à briller avec une lumière jaune-verte excitée avec une longueur d'onde de 520-530 nm, et l'image des lésions vasculaires apparaît en un coup d'œil.

Objectifs de recherche possibles

  • Elaboration d'une "carte vasculaire" de la rétine, son angioarchitectonique.
  • Caractéristiques de la circulation sanguine dans les vaisseaux de la rétine (dans la choroïde).
  • État des barrières hématorétiniennes.
  • Etude de la tête du nerf optique, du degré de ses dommages éventuels.
  • Moins fréquemment, examen de l'état de la conjonctive et de l'iris.

Indications en ophtalmologie

  1. Myopie, qui à des réglages dioptriques élevés peut nuire à la santé de l'œil.
  2. La possibilité de caillots sanguins dans la rétine et dans la veine ophtalmique principale. Menace la cécité.
  3. Pigments de mélanome trouvés dans l'iris et la rétine.
  4. Détection du décollement de la rétine - pour éviter une perte complète de la vision.
  5. Ruptures veineuses et capillaires avec hémorragies dans le diabète sucré.
  6. Avec neurofibromatose - lésion héréditaire du pigment et des cellules nerveuses.

Dans la plupart des cas, avec l'aide du FAGD, le médecin peut reconnaître les pathologies oculaires, choisir des méthodes thérapeutiques jusqu'à la coagulation laser de la rétine en cas de décollement et surveiller les résultats des mesures médicales précédentes.

L'examen angiographique de la partie antérieure de l'œil est moins fréquent. Les principaux problèmes seront les maladies néoplasiques de la conjonctive et de l'iris, ainsi que l'apparition de la rubéose de l'iris, c'est-à-dire l'apparition de vaisseaux sanguins nouvellement formés dessus..

Progrès de la recherche

Les études rétiniennes sont divisées en:

  • Choroïdien, phase avec l'étude de l'ensemble du réseau vasculaire tapissant la rétine;
  • Artériel;
  • Veineux précoce;
  • Veineux tardif;
  • Recirculation.

Lorsque le colorant est rapidement injecté dans la veine, sa lueur jaune-verte dans les choriocapillaires apparaît à 8-14 secondes d'exposition à la lumière bleue, et devient maximale en une demi-minute. La fluorescence précoce est caractérisée par une irrégularité, un remplissage des capillaires rétiniens, leur «mosaïque». La fluorescence devient uniforme au moment de l'apparition du flux sanguin veineux laminaire au bord de la tête du nerf optique (disque du nerf optique). Si cela ne se produit pas, nous pouvons parler de la nature pathologique de la fluorescence rétinienne..

Même avant que l'artère centrale rétinienne (CAS) ne soit remplie de colorant, la fluorescéine la colorera par contraste en même temps que la coloration des capillaires de la couche photosensible du fond de l'œil. Cela se produira environ 12 secondes après l'injection de la fluorescéine dans la veine, avec un remplissage progressif des vaisseaux dans la séquence suivante: d'abord, les artérioles précapillaires, les capillaires sont remplis, puis les veinules postcapillaires et le dernier - les veines réticulaires.

La vitesse du flux sanguin dans les régions pariétales des vaisseaux et dans leur canal central, au milieu de la section, varie considérablement - au niveau des parois, elle est beaucoup plus basse. Le sang au centre du vaisseau brille moins, car il provient de zones éloignées de la rétine, où l'uranine est délivrée avec des retards, tandis que le flux sanguin près des parois du vaisseau y pénètre plus tôt depuis les zones centrales du fond. Par conséquent, la coloration complète de la veine se produit après 10 à 12 secondes et la luminescence des vaisseaux rétiniens s'affaiblit rapidement, presque simultanément avec la luminescence de fond de la choroïde..

Les vaisseaux rétiniens sont exempts de colorants 10 minutes après le début de l'angiographie. Sortant du système vasculaire de la rétine, le colorant colore intensément la sclérotique, les tissus choroïdes et la lame basale. Aussi, au cours de l'étude, une couleur intense du disque optique se produit, avec la fluorescence de ses limites, qui seront plus brillantes qu'au centre du disque. Aucune diffusion de colorant à l'extérieur du disque.

Lecture d'angiogrammes

Le médecin doit être capable de lire et de distinguer les effets d'une exposition aux fluorinophores sur les barrières hématorétiniennes. La barrière interne est constituée des vaisseaux rétiniens à travers lesquels le colorant injecté ne passera pas. Leur perméabilité n'est possible que s'ils sont endommagés. La barrière externe est l'épithélium pigmentaire avec de solides ligaments intercellulaires qui empêchent le colorant de pénétrer dans la rétine à partir des choriocapillaires. Et protège, selon la quantité de pigment dans le fond, la fluorescence de fond de la choroïde.

Que signifie l'hypofluorescence?

Il arrive que la fluorescence lors de l'angiographie soit absente ou nettement inférieure à ce qu'elle devrait être dans l'état normal de l'organe. Il est nécessaire de savoir si une telle hypofluorescence est une conséquence du dépistage de fond, ou du manque de flux sanguin normal dans la rétine et les tissus adjacents..

Blindage

Lorsque la fluorescence normale est réduite ou complètement absente en raison d'un obstacle entre sa source et la chambre de fond, cette action est appelée criblage. Cela peut être un objet avec une transparence insuffisante (un cristallin opacifié) ou une barrière pathologique (un caillot sanguin dans le corps vitré). La tâche du médecin est de faire la distinction entre une obstruction profonde et superficielle.

Perfusion anormale

C'est la deuxième cause d'hypofluorescence la plus fréquente. Elle est associée à des anomalies du flux sanguin périphérique, et donc à un manque de colorant dans les zones souhaitées de la rétine. Lorsque le remplissage des veines est ralenti (ou leur rétrogradation), nous pouvons parler d'occlusion, c'est-à-dire d'une violation de la perméabilité du sang. Une faible microcirculation capillaire du sang (hypoperfusion) est souvent notée en présence de pathologies des vaisseaux du canal principal microcirculatoire, d'une vasodilatation pathologique existante et d'une rétinopathie de Coates - une raréfaction du réseau capillaire.

La pathologie sous la forme d'un arrêt complet de la microcirculation capillaire peut être reconnue avec la rétinopathie, qui est une conséquence du diabète sucré ou des lésions radiologiques. De plus, la rétinopathie peut être causée par une drépanocytose avec formation de zones ischémiques - toutes les anomalies seront hypofluorescentes à l'angiorgamm..

Échecs de perfusion choroïdienne

Hyperfluorescence

Augmentation anormale de l'intensité lumineuse sur les images du fond d'œil. Peut être appelé:

  • Déviations dans le développement des vaisseaux rétiniens périphériques.
  • Anomalies de transmission de la fluorescence choroïdienne.
  • Élimination extravasale (par des vaisseaux rétrécis) du fluorénophore.

Pathologistes vasculaires

Ils sont détectés dès le premier stade de l'angiographie, dans les premières dizaines de secondes. De telles anomalies comprennent la tortuosité des vaisseaux sanguins, la présence de barrières et de membranes; anastomoses, anévrismes, hématomes rétiniens. Toutes ces anomalies sont une source de diffusion de colorant fluorescent, qui sera surveillée par le médecin effectuant l'étude angiographique..

Le pigment épithélial, s'il est endommagé de quelque nature que ce soit, est également capable de réduire son effet barrière lors de la transmission de la fluorescence choroïdienne.

Une augmentation de la luminescence de fond due à une diffusion membranaire ou vasculaire (avec des lésions de leurs parois) peut être observée en présence d'un manque de pigments dans le fond causé par des raisons physiologiques ou de l'albinisme - un manque de pigment anormal congénital dans les tissus de l'œil.

Il est possible d'interpréter correctement les images obtenues à la suite de la FAGD uniquement si l'on connaît à la fois les régularités de la circulation sanguine normale et anormale dans les structures de la rétine, ainsi qu'un tableau clinique clair de chaque cas de la maladie et une compréhension de la distribution du colorant lors de l'angiographie par fluorescence.

Avantages de la méthode FAGD

En fait, la méthode d'angiographie par fluorescence est unique et, en combinaison avec le traitement informatique des données obtenues, il est peu probable que quelque chose de similaire en efficacité apparaisse dans les décennies à venir. Il n'est possible d'améliorer chimiquement que les propriétés du contraste fluorescent injecté dans une veine, ce qui le rendra plus sûr et plus accessible pour les patients allergiques aujourd'hui..

La technique même d'illumination fluorescente du réseau vasculaire jusqu'aux plus petites branches des capillaires et leur nette distinction dans les images permet une analyse détaillée de l'état du diagnostic, ce qui ne permet aucune double interprétation de ce qui a été vu.

Les effets secondaires possibles

La FAGD est dans la plupart des cas une méthode sûre pour examiner la rétine. Tous les problèmes secondaires possibles peuvent être divisés en

  1. Léger, comme des nausées ou des vomissements moins fréquents.
  2. Modéré, comme des symptômes autonomes, éventuellement dans le degré de perte de conscience, une éruption cutanée sur les membres et le corps, des démangeaisons.
  3. Lourd. Ceux-ci incluent le choc anaphylactique et l'œdème de Quincke, qui peuvent être mortels. De tels cas sont décrits dans la littérature médicale. Ils sont extrêmement rares, mais leurs manifestations possibles ne doivent pas être ignorées..

Les manifestations de cas graves doivent être qualifiées de contre-indications catégoriques à l'utilisation de la fluorescéine disodique.

Fluorescence oculaire antérieure

Pour déterminer les pathologies dans le secteur antérieur de l'œil, la méthode est un peu moins utilisée, mais encore assez souvent comparée à d'autres techniques matérielles sous forme de radiographies ou de tomodensitométrie. Habituellement, j'utilise FAGD en microchirurgie lors des diagnostics préopératoires:

  • Troubles de l'approvisionnement en sang rétinien;
  • Troubles de la conductivité vasculaire de la sclérotique ou de la cornée;
  • Ventre cornéen;
  • Dystrophie cornéenne ou cicatrice traumatique profonde;
  • Tumeurs conjonctivales;
  • Glaucome;
  • Inflammation de la cornée oculaire.

Dans la période de rééducation après des opérations ophtalmiques, il peut être nécessaire de surveiller en permanence l'état de la microcirculation dans les organes de la vision et d'identifier en temps opportun les complications. En cas de kératotomie (restauration de la vision normale par chirurgie de la cornée), de kératoplastie (greffe de cornée) et de pseudophakie (greffe de cristallin artificiel), l'utilisation de FAGT sera également assez efficace et justifiée.

Conclusion

L'angiographie par fluorescence était et reste pratiquement le seul moyen de diagnostiquer avec précision les maladies possibles survenant dans le fond et la rétine. Les inconvénients de la méthode sous forme d'intolérance allergique au médicament injecté dans la veine sont plus que compensés par la précision du diagnostic posé par les médecins.